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Intervista a Beatrix Hoffman
Trump, i repubblicani, Obamacare
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Considerato come uno degli interventi legislativi più importanti della presidenza Obama, la riforma sanitaria nota come Obamacare è stata avversata da parte repubblicana fin dalla sua ideazione. Dopo la sua approvazione, nel 2010, i repubblicani ne avevano messo in dubbio la costituzionalità (ma la Corte Suprema, in due occasioni, ha dato loro torto) e Donald Trump in campagna elettorale ne aveva promesso immediatamente un significativo ridimensionamento, giacché un'eventuale abrogazione compete al Congresso e necessita di tempi più dilatati. Il primo atto esecutivo della presidenza Trump è stato un decreto che riduce la portata della legge, in attesa di delineare un nuovo sistema di copertura sanitaria. Maurizio Vaudagna ha intervistato su questi temi Beatrix Hoffman, professoressa di Storia alla Northern Illinois University e studiosa di storia della politica sanitaria americana.

D.: Quali sono i risultati della riforma sanitaria di Obama ad oggi, e quali le obiezioni dei repubblicani?

R.: L’Affordable care act (cosiddetto Obamacare) è stato approvato nel 2009 e ha ridotto la popolazione americana non assicurata di circa venti milioni di persone, benché altri venti milioni rimangano non assicurati. Ha raggiunto questo risultato attraverso la combinazione di polizze assicurative private che il governo federale sovvenziona parzialmente e l’espansione del programma Medicaid di assicurazione sanitaria pubblica per i poveri. La riforma di Obama si è basata su un preesistente sistema pubblico/privato di copertura sanitaria e non ha posto veramente rimedio alle sue molte ingiustizie. E tuttavia ha realizzato alcuni importanti cambiamenti nelle pratiche assicurative delle compagnie private: il più importante è che ha vietato alle compagnie di escludere chiunque dalla possibilità di assicurarsi sulla base delle preesistenti condizioni di salute. Questa innovazione, l’obbligo di tutti i piani assicurativi di prevedere un minimo di servizi preventivi e la possibilità per i giovani di essere ricompresi nell’assicurazione dei genitori fino a 26 anni sono stati gli aspetti più popolari della legge. Meno popolare è la norma che ciascuno deve avere la copertura sanitaria, nota come l’«obbligo individuale».

I repubblicani si sono opposti alla legge fin dall’inizio e hanno sempre cercato di abrogarla. Dato tuttavia che la riforma comprendeva molti principi conservatori in materia di politica sanitaria, specialmente l’obbligo individuale, l’unica conclusione è che la loro opposizione sia dovuta a ragioni politiche. Nella sua campagna elettorale Trump si è ripetutamente riferito all’Obamacare come a un «disastro» e a un «fallimento». Se misurata in termini di persone assicurate, la riforma non è stata affatto un disastro. Invece l’accessibilità finanziaria per gli assicurati, uno scopo essenziale della riforma, è stata più difficile da raggiungere. Diverse delle grandi compagnie private di assicurazione sanitaria hanno infatti smesso di partecipare ai cosiddetti «exchanges», cioè ai mercati pubblicamente sovvenzionati, o hanno alzato i loro premi assicurativi a causa dei bassi profitti. I repubblicani indicano questo incremento del costo dei premi come prova del fallimento della riforma.

D.: Trump e i repubblicani hanno promesso di abrogare l’Obamacare e hanno dato inizio al processo legislativo necessario. Quali pensi saranno i prossimi passi?

R.: Il piano cosiddetto «abroga e rimpiazza» dei repubblicani è stato reso pubblico lo scorso 6 marzo, ma di fatto non annulla la riforma sanitaria di Obama. Utilizza invece una procedura chiamata «conciliazione di bilancio» (budget reconciliation) per realizzare fondamentali cambiamenti della riforma. Le proposte di budget reconciliation richiedono meno voti del normale processo legislativo e sono quindi più facili da approvare.

La nuova normativa, chiamata American health care act, conserverebbe alcuni dei caratteri più popolari dell’Obamacare, ma abrogherebbe l’obbligo individuale, sostituendovi delle multe per coloro che interrompono un'assicurazione già in corso. Due altre importanti innovazioni attaccano principi fondamentali della riforma Obama. Sarebbero eliminati i sussidi federali basati sul reddito approvati a suo tempo per rendere le assicurazioni acquistabili dai poveri e dai lavoratori e sarebbero sostituiti da sovvenzioni su base di età; d’altra parte l’espansione del programma Medicaid terminerebbe nel 2020. Se approvati, ci si attende che questi cambiamenti espellano milioni di persone dalla copertura sanitaria perché perderebbero l’assicurazione privata o il sostegno di Medicaid.

Inoltre il piano repubblicano elimina molte delle norme dell’Obamacare che risultano in maggiori introiti pubblici: elimina numerose tasse e canoni pagati da individui ad alto reddito, compagnie farmaceutiche, compagnie assicurative e ditte produttive di equipaggiamento medico.

D.: Ti aspetti che il processo di abrogazione sia relativamente piano o che la battaglia in Congresso e nel Paese sarà molto dura?

R.: Anche se i repubblicani hanno la maggioranza in entrambe le Camere del Congresso, approvare il loro piano sostitutivo sarà meno facile di quanto speravano. Molti conservatori sono critici rispetto al fatto che la proposta non pone effettivamente fine all’Obamacare. Alcuni – pochi – senatori repubblicani moderati, specialmente quelli provenienti da Stati che hanno tratto vantaggio dall’espansione di Medicaid, hanno detto che non sosterranno la riforma proposta dal loro partito. È il caso legislativo che ha creato più divisioni tra i repubblicani al Congresso da quando Trump è diventato presidente. Contemporaneamente le potenti associazioni dei medici, degli ospedali e delle infermiere (American medical association, American hospital association, American nurses association) e numerosi altri fornitori di tutela sanitaria hanno rilasciato dichiarazioni decisamente critiche rispetto al piano repubblicano.

La reazione pubblica è stata vigorosa: migliaia di persone hanno partecipato a incontri pubblici che chiedevano di conservare l’Obamacare. Aree del Paese che hanno sostenuto Trump alle elezioni dipendono molto dalla riforma democratica, soprattutto dall’espansione di Medicaid. A mano a mano che la gente si rende conto di cosa significa il piano repubblicano, l’atteggiamento critico si va radicalizzando.

D.: Qual è la visione repubblicana della tutela sanitaria che potrebbero voler sostituire all’Obamacare? La loro normativa coinvolgerà anche i programmi Medicaid e Medicare?

R.: I repubblicani non hanno un visione autonoma della copertura sanitaria, hanno invece idee sul suo finanziamento che sottolineano la responsabilità individuale, la privatizzazione e il «libero mercato». Lo speaker repubblicano della Camera, Paul Ryan, che è l’architetto del piano di sostituzione: ha lamentato che il principale problema della riforma Obama è che le persone sane devono finanziare i malati e si oppone quindi al principio fondamentale della assicurazione malattia. Il suo piano implica che poveri, malati e anziani paghino molto di più. I repubblicani sono anche favorevoli a libretti sanitari di risparmio, che tuttavia andrebbero a beneficio soltanto di chi può permettersi di risparmiare.

Medicaid sarebbe duramente tagliato dall’American health care act repubblicano. Oltre a limitarne l’espansione al 2020, meno persone ne avrebbero diritto, e i singoli Stati riceverebbero un contributo fisso invece del rimborso dei costi effettivi: gli assistiti dovrebbero ripresentare domanda ogni sei mesi e non sarebbe più necessario tutelare importanti aree sanitarie, come la malattia mentale. La legge impatterebbe anche severamente sulla salute delle donne, negando qualunque sussidio federale all’ente per la Pianificazione familiare (Planned parenthood) e a tutti gli altri fornitori di tutela sanitaria che offrono assistenza all’aborto.

Medicare non viene direttamente ridotto dal piano repubblicano ma il taglio di tasse e canoni avrebbe un effetto negativo sulla sua solvenza finanziaria. L’Associazione americana dei pensionati (American association for retired people), una potente lobby di persone in età matura e avanzata, critica la «tassa sull’età» del piano repubblicano che costringerebbe gli anziani a pagare premi assicurativi fino a cinque volte più alti di quelli dei giovani.

D.: Quali saranno le conseguenze per i beneficiari della tutela sanitaria e per la popolazione in generale? Potrebbe la controversia riaccendere il dibattito su un sistema sanitario nazionale?

R.: L’Ufficio congressuale del budget (Congressional budget office) ha reso pubblica il 13 marzo scorso una relazione che dice che 24 milioni di persone perderanno la tutela sanitaria se la legge repubblicana fosse approvata. Trump ha dichiarato di sostenere la proposta anche se ha promesso che la sua riforma sanitaria tutelerà tutti.

L’approvazione della normativa repubblicana allontanerà ulteriormente gli Stati Uniti da un sistema sanitario nazionale. Si spera che la discussione sul tema possa riaccendersi se i candidati progressisti avessero successo alle elezioni congressuali intermedie del 2018.